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Esquizofrenia y Adicción. (Richard J. Frances, MD.)


MAGNITUD DEL PROBLEMA
La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente y cada uno de estos factores puede ser un factor de riesgo del otro. De acuerdo con los estudios epidemiológicos, el 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo de su vida (sin incluir la nicotina). Además, en comparación con la población normal, los pacientes esquizofrénicos multiplican por 10 el riesgo relativo de padecer alcoholismo y por 7.5 el riesgo de sufrir adicción a drogas. Entre el 50%y el 60% de los pacientes varones esquizofrénicos presentan algún tipo de adicción a las drogas o al alcohol.

Aproximadamente el 30% de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados presentan trastornos relacionados con el abuso de sustancias y el 5% de los pacientes alcohólicos hospitalizados sufren esquizofrenia. La combinación de esquizofrenia y abuso de sustancias contribuye al aumento en el riesgo de hospitalización, estancias hospitalarias más frecuentes y de mayor duración, peor cumplimiento con la terapia farmacológica, estar en contra de los consejos médicos, recaída y costes adicionales.


La comorbilidad de esquizofrenia y abuso de sustancias cambia el curso típico de ambos trastornos. Cada uno de los ellos puede complicar y empeorar al otro, dificultando el cumplimiento y conduciendo a peores resultados. A pesar de que el tratamiento de una adicción puede afectar positivamente el curso de un trastorno psicótico, por término medio, la combinación de los dos trastornos contribuye a un peor pronóstico. Los síntomas de intoxicación y abstinencia pueden ayudar a incrementar los problemas anímicos y de ansiedad. Además, el abuso de sustancias contribuye al deterioro de los valores morales y conduce a un aumento de los problemas antisociales, conductuales y legales. La estabilidad marital y laboral a menudo son factores de pronóstico positivo en pacientes con un abuso de sustancias de corta duración. Además, el entrenamiento en programas de trabajo y talleres, y las oportunidades laborales pueden reducir el riesgo de recaída y de actividad disfuncionales.


Alcohol
El abuso de alcohol puede empeorar el deterioro cognitivo y orgánico. Los pacientes pueden sufrir periodos de pérdida de memoria durante los blackout y en casos de grave deterioro por alcoholismo puede darse pérdida de memoria crónica. Puede ser difícil diferenciar las alucinaciones del delirium tremens de la abstinencia, de las de la esquizofrenia. La alteración hepática resultante del alcoholismo puede afectar el metabolismo de las medicaciones. En un principio, el alcohol puede incrementar el metabolismo de los fármacos; sin embargo, con el fallo hepático crónico las medicaciones se pueden acumular. El alcoholismo puede contribuir a la anemia que se debe diferenciar de la anemia aplásica relacionada con el uso de medicación antipsicótica. Otra fuente de preocupación es la combinación de alcohol y medicaciones antipsicóticas que disminuye el umbral de crisis comiciales.



Mariguana y Alucinógenos
En estudios longitudinales, se ha identificado la mariguana como un posible cofactor de la paranoia y posiblemente de la esquizofrenia. El consumo de mariguana además disminuye su eficacia y aumenta los efectos secundarios asociados a los fármacos antipsicóticos. Los pacientes esquizofrénicos que consumen mariguana es más probable que se involucren en conductas ilegales. Junto con el tabaco y el alcohol, el consumo de mariguana contribuye al problema financiero de los pacientes esquizofrénicos.
El consumo de LSD, mescalina y otros alucinógenos puede conducir a estados psicóticos y catatónicos que son difíciles de distinguir de la esquizofrenia.
Cocaína
El consumo frecuente de cocaína y anfetaminas provoca síntomas muy parecidos a los de la esquizofrenia, el abuso de estas sustancias también empeora la enfermedad mental. El consumo de estimulantes aumenta las conductas violentas entre los pacientes esquizofrénicos, y la abstinencia de estas sustancias incrementa la depresión y la tendencia al suicidio. La paranoia, las alucinaciones y otros síntomas se ven aumentados en los pacientes que consumen cocaína. El elevado consumo de cocaína puede provocar déficits cognitivos y lesión cerebral permanente.
Estos efectos pueden manifestarse como problemas de atención, concentración y raciocinio, y pueden correlacionarse con los cambios cerebrales a largo plazo observados en el examen tomográfico por emisión de positrones.
Los consumidores de cocaína tienen una mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios de la medicación antipsicótica. Además es más probable que consuman otras drogas y alcohol en un intento de aliviar los molestos efectos secundarios de la cocaína. Todas estas conductas contribuyen a incrementar los problemas legales y financieros.
TRATAMIENTO
Los trastornos adictivos y la esquizofrenia se deben tratar al unísono, por lo que es necesario contar con un equipo entrenado y disponer de los recursos necesarios para su tratamiento.

Dado que es poco probable que se cure la esquizofrenia y el abuso de sustancias, los objetivos más realistas del tratamiento son conseguir períodos más largos de abstinencia, mejorar el cumplimiento de la medicación y períodos más largos de remisión. Para alcanzar estas metas se necesita un equipo de profesionales de la salud mental con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de trastornos adictivos y de ‘profesionales de la desintoxicación’ entrenados en psiquiatría. La complejidad del tratamiento de la intoxicación, los síntomas de la abstinencia y de los efectos crónicos de la adicción en relación con los trastornos mentales enfatiza la necesidad de disponer de psiquiatras de la adicción que supervisen el equipo terapéutico, dirijan los programas y traten los pacientes difíciles.
Los pacientes con el doble diagnóstico se pueden beneficiar de programas de atención continuada. También es necesaria la coordinación e integración de los programas de autoayuda, como la Alianza Nacional para los Enfermos Mentales (National Alliance for the Mentally Ill – NAMI), Alanon, AA, y otros programas en 12 pasos. Los terapeutas que tratan pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias deben proporcionar más apoyo, utilizar menos la confrontación y ayudar a reducir los sentimientos de culpa y vergüenza de la familia.

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